■请您认真填写以下内容：
一、主体问题
1.填表人在调解中的地位：申请人□、被申请人□、第三人□
2.填表人身份：出借人□、借款人□、担保人□、其他□
3.当事人为个人的填写本项从事的行业：经商□、务农□、职工□、公务员□、其他□
当事人的收入情况（月）：元—元□、元—元□、元—0元□、0元以上□、其他□
4.当事人为法人的填写本项行业类型：纺织服装□、五金机械□、鞋业鞋材□、体育用品□、食品饮料□、电子信息□、土木建筑□、水产海产□、交通运输□、服务贸易□、其他□
5.出借人与借款人之间的关系：朋友□、亲戚□、同事□、其他□
6.出借人与担保人之间的关系：朋友□、亲戚□、同事□、其他□
7.借款人与借款人之间的关系：朋友□、亲戚□、同事□、其他□
8.担保人与借款人之间的关系：朋友□、亲戚□、同事□、其他□
9.当事人之间是否存在其他经济往来：是□民间借贷□、买卖关系□、其他□、否□
二、管辖问题
1.有无约定合同履行地：
2.有无协议管辖约定条款：有□、无□
3.是否约定仲裁：有□、无□
三、合同订立问题
1.双方是否签订借款合同：是□、否□
2.双方签订借款合同的方式：书面□、口头□、电子数据□、其他□
3.原告出借款项的资金来源：自有资金□、他人资金□、其他债务结转□
4.被告借款的用途：生活需求□、生产经营需要□、其他□
四、合同履行问题
1.借款金额：
2.是否约定借款利息：有□书面□、口头□无□
3.是否约定借款期限：有□书面□、口头□无□
4.借款出借方式：现金交付□、银行转账□、其他款项结转□
5.款项出借经过：（何时、何地、何人交付、何人接收、何人在场）
6.被申请人是否出具借条或收条或确认书：有□借条□、收据□、欠条□、其他□、无□
7.是否存在担保：有□保证担保□、权利质押□、财产抵押□、无□
8.是否约定保证期限：有□无□
9.是否约定保证方式：有□连带责任保证□、一般保证□无□
10.抵押担保方式：动产抵押□、不动产抵押□、浮动抵押□
11.是否办理抵押登记手续：有□、无□
12.是否同时约定保证担保和抵押担保：有□、无□
13.保证和抵押共存时是否约定受偿顺序：有□无□
14.是否为最高额抵押或最高额保证：是□、否□
15.最高额抵押或最高额保证项下是否还有其他债权：是□否□
16.借款后是否偿还本金：有□尚欠本金数额：无□
17.借款后是否偿还利息：有□尚欠利息数额：无□
18.借款人向出借人支付利息的方式：现金交付□、银行转账□、其他□
五、违约责任
1.是否约定逾期还款利息、违约金：有□书面□、口头□、无□
2.是否约定诉讼（仲裁）费、律师费等出借人为实现债权而产生的费用由借款人承担：是□、书面□、口头□、否□
3.申请人是否有主张配偶责任：有□、无□
4.配偶一方是否在合同上签字：有□、无□
5.要求配偶承担责任的类型：担保责任□、共同还款责任□
6.被申请人婚姻关系有无变化：有□、无□
7.申请人申请前是否有催讨：有□、电话催讨□、书面催讨□、其他□、无□
8.申请人何时开始无法联系被申请人：
■您认为本表中有遗漏的重要项目：
■请您仔细核对后签章！
本人（代理人）签章：
年月日
来源/掇刀区人民法院
原标题：《我为群众办实事·调解指南
民间借贷纠纷要素表》